乳腺癌化疗：去蒽环热潮下的冷思考

来源：逸仙乳腺肿瘤医院 2022-07-21

中国乳腺癌患者治疗迎“靶向”新时代，但化疗基石药物仍需规范应用，兼顾患者全程管理，可提高远期生存获益。

据国家癌症中心发布的最新肿瘤统计数据显示，乳腺癌发病率在我国女性恶性肿瘤中位居第一，且仍处于快速上升期，每年以3.9%的速度递增。中国乳腺癌新发病例和死亡病例分别占全世界的12.2%和9.6%，预计到2021年，中国乳腺癌患者将高达250万[1]。

近年来，得益于早期诊疗技术的提高，以及内分泌、靶向药物的发展，乳腺癌患者的治疗预后得到显著提高，尤其是早期患者，5年生存率可达90%以上。虽然晚期乳腺癌治疗难度仍较大，但创新药物的引入及治疗手段的改进，也为患者带来了极大的希望。

6月14日，在“第十届新视角乳腺癌高峰论坛”上，医学界有幸邀请到中山大学孙逸仙纪念医院刘强教授对乳腺癌治疗时下最热的话题进行探讨。

刘强教授：乳腺癌化疗“去蒽环”，中国患者是否要跟风欧美？

随着靶向药物越来越多的投入临床，乳腺癌“降级治疗”的探讨也越来越多，尤其是蒽环类药物存在一定心脏毒性，欧美进行了一系列“去蒽环”的临床研究。

“对中国患者来说，由于发病年龄、心脏基础状况和预期寿命的显著差异，不能盲目地跟着欧美，我们一定要把疗效放在前面。所谓蒽环类药物引发的心脏毒性，在我国人群实际临床中，受到这类心脏事件影响的几率实在是非常的低。所以从这一点来说，我们应该更考虑病人的疗效。”刘强教授表示，“因为我们的病人一旦彻底治愈，平均生存期显著更长，获益显然要更大。”

在肿瘤科，心脏病是有一定发生率的，因此中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科发起了一个肿瘤心脏病学的研究。但通过调查该院的几千例乳腺癌病人的数据库，发现乳腺癌患者心脏病发生率其实很低，这又是为什么呢？

刘强教授解释道：“首先中国患者常用的表阿霉素毒性较低，其标准剂量和它的毒性阈值剂量相距甚远。第二，我们的病人年轻，不像欧美有那么多有心脏基础性疾病的病人，所以我们的发生率是比较低的。”

中国乳腺癌患者化疗多采用低心脏毒性蒽环类药物

蒽环类药物自1970年代以来，由于其疗效显著，即成为了一个非常经典的乳腺癌化疗药物。目前，中国乳腺癌患者基本上不再选择心脏毒性比较大的蒽环类药物如阿霉素（美国主要用的是阿霉素），而是选择表阿霉素或脂质体阿霉素等心脏毒性明显较低的蒽环类药物。

刘强教授表示，目前临床上使用蒽环类药物的剂量一般远低于其心脏毒性的阈值。“比如说辅助治疗，四个疗程的EC（表柔比星+环磷酰胺）方案累计下来表阿霉素剂量也就是360 mg/m2，最多也不超过400 mg/m2。如果使用TEC（多西他赛+表柔比星+环磷酰胺）方案的话，每次表阿霉素75 mg/m2，6次也就是450 mg/m2，离表阿霉素的心脏毒性限制剂量800-900 mg/m2还差得很远，所以一般来说还是比较安全的。”

为了更好地观察心脏毒性可能带来的影响，刘强教授建议，有心脏疾病风险的病人应每三个月一次接受心脏彩超来判断左心室射血分数，还可通过心电图、心肌酶学等检查来监测心脏有没有受损的情况。

中国乳腺癌患者平均比美国显著年轻，彻底治愈的患者生存获益更大

在欧美乳腺癌发病人群年龄偏大，中位发病年龄是64岁左右，按预期寿命82岁，只剩下平均不到20年的自然寿命。而在中国，病人中位发病年龄大概是48岁左右，同样的预期寿命下还有三十多年的自然寿命，所以中国乳腺癌患者彻底治愈的生存获益更加突出。而且东亚的乳腺癌患者发病年龄均较年轻，其心脏基础疾病较少，韩国和台湾的大样本数据显示蒽环导致的心脏疾病风险其实并不高。

刘强教授指出，目前欧美“去蒽环”的治疗方案最多和含有蒽环的方案疗效相当，且ABC等研究显示，在中高危的乳腺癌患者中“去蒽环”的方案疗效还是不如含有蒽环类药物的方案。如果因为担心平均不到1%的心脏毒性而放弃使用疗效足够重要的蒽环类药物，那么中高危病人的复发风险可能增加远超过1%，显然是得不偿失。当然对于年龄较大（>65岁）且伴有心脏基础疾病的患者，还是可以在尽量保证肿瘤治愈率不降低的情况下避免蒽环的使用。

新视角乳腺癌高峰论坛的十年寄语

今年是辉瑞主办的第十届新视角乳腺癌高峰论坛，大会以“十载同新”为主题，与会专家分享了十年乳腺癌防控成果，解读了前沿诊疗策略趋势，以期推动乳腺癌治疗领域的学术发展及诊疗均质化，进而帮助更多乳腺癌患者提高生存获益、改善生活质量，助力实现“健康中国2030”总体目标。

刘强教授也给大会发来了新十年寄语，让我们一起看一下吧！

刘强教授

我觉得“新视角”是一个非常成功的论坛。其实我从8年多前刚回国就开始参加“新视角”了，见证了“新视角”每年的举办以及中国乳腺界这么多年来飞速的发展。

以前中国的乳腺专业不太受重视，专科化做得不够好，医生的治疗理念和知识和国外相比有相当的距离，但是我们看到近十年来，由于这些大的学术会议的推广，中国乳腺癌的治疗水平在飞速赶上国外先进水平，中国乳腺专科的建设也越来越好。所以我希望“新视角”继续办下去，来协力提高中国乳腺专科的诊治水平，为中国乳腺癌患者带来更先进和更专业的治疗。

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专家简介

刘强教授

中山大学孙逸仙纪念医院普外科主任、乳腺肿瘤中心主任、乳腺外科主任，主任医师、教授、研究员、博士生导师。中南大学湘雅医学院七年制临床医学专业毕业，新加坡国立大学医学院外科博士，哈佛大学Dana Farber癌症中心讲师。ESO-ESMO年轻乳腺癌国际共识专家组成员，日本京都乳腺癌共识专家组成员，亚洲乳腺癌协作组成员，中国肿瘤临床学会乳腺癌专业委员会常务委员，中国抗癌协会肿瘤分子医学专业委员会常务委员，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员，广东省医学会外科分会乳腺疾病学组组长。

参考资料：

[1] Fan L, StRASser-Weippl K, Li JJ, et al. Breast cancer in China. Lancet Oncol. 2014;15(7):e279-e289. doi:10.1016/S1470-2045(13)70567-9

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